定 義 －
前 置 胎 盤 ( Placenta previa) 是 指 胎 盤 植 在 子 宮 下 段 ， 阻 塞 了 胎 兒 先 露 部 。 在 十 八 世 紀 之 前 人 們 相 信 胎 盤 總 是 正 常 的 位 於 胎 兒 上 方 ； 1877 年 Bagby氏 才 首 先 指 出 胎 盤 早 期 剝 離 所 造 成 的 出 血 與 前 置 胎 盤 所 造 成 的 不 同 ， 前 者 他 稱 為 「 意 外 出 血 」 ， 後 者 稱 為 「 不 可 避 免 的 出 血 」 。
發 生 率 －
前 置 胎 盤 的 發 生 率 約 為 0.29% --1.24% ， 由 於 診 斷 定 義 、 方 法 及 時 機 不 同 ， 故 略 有 差 異 。 有 些 在 子 宮 峽 部 的 胎 盤 植 入 有 3% --5% 的 自 然 流 產 率 。 前 置 胎 盤 的 發 生 率 有 逐 漸 增 加 的 趨 勢 ， 東 歐 國 家 從 1960年 代 中 期 墮 胎 合 法 化 至 今 ， 前 置 胎 盤 的 發 生 率 增 加 2--3倍 。 前 置 胎 盤 下 次 妊 娠 的 再 發 生 率 是 4--8% 。
病 理 機 轉 －
前 置 胎 盤 的 真 正 原 因 尚 未 明 瞭 ， 但 顯 然 地 生 產 、 剖 腹 產 、 自 然 流 產 後 之 子 宮 刮 淨 手 術 ， 或 其 他 子 宮 手 術 是 重 要 的 危 險 因 子 ， 這 可 能 與 早 先 的 內 膜 受 傷 有 關 ； 如 果 子 宮 上 段 的 內 膜 結 痂 、 血 液 供 應 不 全 ， 則 受 精 卵 會 在 子 宮 的 峽 部 或 下 段 植 入 ， 或 者 是 胎 盤 在 生 長 時 會 往 下 延 展 ， 這 個 假 說 可 由 前 置 胎 盤 的 病 人 ， 其 臍 帶 較 常 植 在 胎 盤 的 邊 緣 得 到 佐 證 。 廣 泛 而 薄 的 胎 盤 ( 如 膜 性 胎 盤 ) ， 也 很 可 能 為 了 獲 取 足 夠 的 血 液 供 應 而 合 併 前 置 胎 盤 ； 多 胎 懷 孕 的 大 胎 盤 合 併 前 置 胎 盤 的 發 生 率 比 單 胎 懷 孕 高 出 2倍 ， 另 外 ， 子 宮 異 常 、 延 遲 排 卵 ， 不 正 胎 位 也 都 是 危 險 因 子 。
分 類 －
英 國 分 類
第 一 級 ： 胎 盤 大 部 份 位 於 子 宮 可 收 縮 處 ( 或 子 宮 上 段 ) ， 只 有 少 部 份 的 下 緣 進 入 子 宮 下 段 。
第 二 級 ： 胎 盤 的 邊 緣 達 子 宮 內 口 。
第 三 級 ： 當 子 宮 內 口 未 開 時 ， 胎 盤 完 全 覆 蓋 ， 但 子 宮 內 口 擴 張 時 ， 則 沒 有 完 全 蓋 住 。
第 四 級 ： 胎 盤 邊 緣 已 到 子 宮 頸 ， 但 沒 有 侵 佔 子 宮 頸 口 。
美 國 分 類
I： 邊 緣 性 前 置 胎 盤 ( Marginal placenta previa) ： 胎 盤 的 邊 緣 達 到 子 宮 內 口 。
II： 部 份 性 前 置 胎 盤 ( Partial placenta previa) ： 胎 盤 覆 蓋 住 部 份 的 子 宮 內 口 。
III： 完 全 前 置 胎 盤 ( Total placenta previa) ： 胎 盤 完 全 覆 蓋 子 宮 內 口 。
超 音 波 分 類 ：
I： 低 位 性 前 置 胎 盤 ( Low-lying) ： 胎 盤 的 邊 緣 在 子 宮 下 段 ， 但 尚 未 達 到 子 宮 內 口 。
II： 部 份 性 前 置 胎 盤 ( Partial) ： 胎 盤 覆 蓋 部 份 的 子 宮 內 口 。
III： 完 全 前 置 胎 盤 ( Complete or total) ： 胎 盤 完 全 覆 蓋 子 宮 內 口 。
前 置 胎 盤 的 位 置 常 因 子 宮 頸 的 消 失 與 擴 張 而 改 變 ， 所 以 不 管 那 一 種 分 類 都 有 爭 議 ， 因 此 ， 有 些 人 以 子 宮 頸 擴 張 2cm至 子 宮 頸 全 開 的 過 程 中 胎 盤 的 相 關 位 置 分 類 ， 而 這 種 分 類 ， 唯 一 受 到 大 眾 同 意 的 只 有 中 心 性 前 置 胎 盤 ( Central placenta previa) ， 這 種 情 形 是 不 論 子 宮 頸 擴 張 到 何 種 程 度 ， 胎 盤 永 遠 在 子 宮 頸 的 中 心 。 另 外 如 離 心 性 ( Eccentrically) 前 置 胎 盤 命 名 ， 也 頗 具 爭 議 性 。 無 論 如 何 ， 前 置 胎 盤 的 分 類 ， 只 在 考 慮 以 陰 道 生 產 時 ， 才 有 意 義 ， 在 今 天 多 數 醫 師 以 剖 腹 生 產 方 式 來 處 理 前 置 胎 盤 的 趨 勢 看 來 ， 其 分 類 就 顯 得 不 重 要 了 。
臨 床 表 徵 －
妊 娠 二 十 週 後 的 產 前 出 血 是 前 置 胎 盤 的 基 本 症 狀 。 典 型 的 情 形 是 在 妊 娠 32週 之 後 的 無 痛 性 陰 道 出 血 ( 佔 70-80% ) ， 此 時 子 宮 下 段 因 變 薄 而 牽 扯 到 胎 盤 植 入 的 位 置 。 其 他 出 血 因 素 尚 有 ： 缺 乏 支 持 的 靜 脈 竇 破 裂 、 胎 盤 炎 、 陣 痛 使 胎 盤 剝 離 。 出 血 是 胎 盤 的 開 放 血 管 所 流 出 的 母 體 血 ， 胎 兒 循 環 則 保 持 完 整 。 出 血 一 般 被 形 容 成 突 然 的 、 無 痛 而 且 大 量 ， 但 有 時 、 剛 開 始 時 只 是 少 量 的 ， 衣 服 或 內 襯 會 被 鮮 血 或 凝 固 的 血 塊 染 紅 。 出 血 量 不 容 易 估 計 ， 但 很 少 會 達 到 休 克 的 量 ， 爾 後 的 出 血 也 大 致 一 樣 ， 當 然 ， 出 血 的 頻 度 增 加 會 增 加 低 血 容 休 克 的 危 險 性 ； 但 不 管 是 不 是 初 次 出 血 ， 都 會 自 然 停 止 。 有 20-30% 的 病 人 出 血 合 併 產 痛 ， 其 中 有 10% 是 因 為 胎 盤 的 剝 離 ， 另 外 是 自 發 性 陣 痛 ( 其 中 四 分 之 一 是 早 期 破 水 所 造 成 的 ) 。 有 一 部 分 的 病 人 產 前 毫 無 症 狀 ， 前 置 胎 盤 只 不 過 是 例 行 超 音 波 檢 查 發 現 的 。
身 體 檢 查 －
每 一 位 懷 疑 前 置 胎 盤 的 病 人 在 子 宮 檢 查 前 皆 須 住 院 。 通 常 子 宮 是 鬆 弛 、 柔 軟 而 無 痛 的 ， 胎 兒 的 先 露 部 很 高 而 且 無 法 進 入 骨 盆 內 口 。 胎 勢 可 能 出 現 斜 位 、 橫 位 ， 而 胎 兒 窘 迫 只 出 現 在 母 體 休 克 ， 胎 盤 剝 離 、 或 有 臍 帶 意 外 同 時 存 在 時 。
診 斷 －
在 進 行 任 何 診 斷 步 驟 前 ， 必 先 備 血 ， 通 常 備 1500毫 升 的 全 血 是 適 當 的 。
診 斷 的 第 一 步 驟 是 以 窺 陰 器 檢 查 以 排 除 其 他 的 出 血 原 因 ： 小 心 進 行 ， 不 致 會 有 危 險 產 生 。
定 位 胎 盤 的 技 術 ： 定 位 胎 盤 的 最 好 方 法 就 是 使 用 超 音 波 ； 早 在 1966年 、 Got tesfeed就 報 告 有 97% 的 準 確 性 。 以 台 灣 超 音 波 的 普 遍 性 ， 應 該 當 作 常 規 的 檢 查 。 至 於 其 他 放 射 線 同 位 素 胎 盤 攝 影 術 、 攝 溫 圖 、 羊 水 灌 攝 對 比 劑 之 攝 影 、 膀 胱 灌 入 氣 體 或 對 比 劑 X光 檢 查 、 血 管 攝 影 術 ， CT scan等 ， 不 是 對 母 體 或 胎 兒 有 潛 在 的 危 險 就 是 有 技 術 上 或 經 濟 上 的 限 制 。 超 音 波 檢 查 至 少 應 做 矢 狀 、 矢 狀 旁 、 橫 向 等 掃 描 ； 有 時 為 了 避 免 前 壁 之 前 置 胎 盤 與 膀 胱 混 淆 ， 可 排 空 膀 胱 再 檢 查 一 次 。 當 枕 位 胎 兒 ， 胎 頭 與 薦 骨 岬 距 離 超 過 2公 分 時 ， 即 應 懷 疑 有 低 位 性 或 邊 緣 性 前 置 胎 盤 。 有 人 建 議 在 萬 全 的 準 備 下 可 施 行 陰 道 超 音 波 檢 查 ， 區 分 邊 緣 性 前 置 胎 盤 和 低 位 性 前 置 胎 盤 。 在 定 位 胎 盤 時 ， 一 定 得 記 住 ， 在 妊 娠 中 期 ， 有 高 比 例 的 胎 盤 是 蓋 住 子 宮 內 口 的 ( 5-8% ) ， 但 當 進 入 後 三 個 月 期 ， 可 能 因 子 宮 下 段 的 發 展 及 滋 養 層 向 上 成 長 ， 而 使 胎 盤 變 得 更 高 位 ， 這 個 現 象 我 們 稱 為 "移 位 "( Convert or migration) 。
MRI也 是 一 個 可 行 的 診 斷 方 法 ， 尤 其 是 超 音 波 不 易 區 別 胎 頭 顱 部 與 後 壁 的 胎 盤 時 ， 但 因 費 用 昂 貴 及 安 全 性 尚 未 完 全 確 認 ， 應 保 留 給 醫 學 研 究 用 。 超 音 波 檢 查 如 發 現 臍 帶 並 沒 有 直 接 進 入 胎 盤 而 血 管 散 佈 於 胎 膜 上 ， 或 只 有 單 一 動 脈 時 ， 應 考 慮 膜 狀 胎 盤 ( Velamentous placenta) 之 可 能 ； 杜 卜 勒 彩 色 血 流 分 析 可 幫 助 診 斷 是 否 有 前 置 血 管 ( Vasa previa) 。 另 外 前 置 胎 盤 合 併 有 較 高 比 例 胎 兒 畸 型 ( 2倍 ) ， 超 音 波 檢 查 時 也 應 留 意 。
指 診 ： 這 是 檢 查 的 最 後 一 個 步 驟 ， 在 檢 查 前 應 考 慮 時 機 是 否 適 當 以 及 更 多 的 出 血 往 往 須 要 妊 娠 中 止 才 能 止 血 ， 所 以 應 謹 慎 考 慮 指 診 的 時 機 適 當 否 。 另 外 指 診 必 須 備 血 妥 當 後 在 開 刀 房 施 行 ， 如 果 已 經 決 定 要 施 行 剖 腹 產 ， 指 診 也 就 沒 有 價 值 了 。 指 診 時 子 宮 頸 通 常 是 柔 軟 而 稍 微 張 開 的 ， 檢 查 者 可 以 直 接 由 頸 口 或 穹 窿 部 觸 得 胎 盤 ； 如 果 能 觸 得 胎 頭 的 四 個 方 位 則 已 排 除 前 置 胎 盤 的 可 能 ； 總 之 小 心 的 指 診 可 確 定 前 置 胎 盤 的 位 置 和 陰 道 生 產 的 機 會 ； 直 腸 診 並 無 價 值 ， 也 不 能 避 免 出 血 。
治 療 －
前 置 胎 盤 的 治 療 目 標 是 得 到 胎 兒 的 最 大 成 熟 度 ， 而 母 體 與 胎 兒 的 危 險 性 最 小 ； 此 時 ， 我 們 在 選 擇 終 止 妊 娠 或 等 待 胎 兒 更 成 熟 就 顯 得 格 外 重 要 ； 首 先 要 確 定 的 是 懷 孕 週 數 。 妊 娠 37週 後 胎 兒 的 合 併 症 也 就 很 少 ， 若 懷 孕 超 過 了 37週 ， 也 須 更 加 小 心 ， 因 為 大 量 出 血 的 機 會 也 增 加 了 。
等 待 性 治 療 ： 第 一 次 出 血 的 量 都 很 少 ， Cotton氏 認 為 即 使 初 次 出 血 超 過 500毫 升 以 上 也 可 繼 續 等 待 ， 他 認 為 75% 以 上 的 病 例 都 可 期 待 胎 兒 成 熟 再 生 產 ， 而 新 生 兒 死 亡 率 可 以 由 25% 降 至 10% 以 下 。 基 本 的 步 驟 是 住 院 觀 察 ， Silver氏 報 告 5% 的 病 例 可 住 院 而 延 後 生 產 四 週 以 上 ， D'Angelo氏 認 為 住 院 的 病 例 比 回 家 觀 察 的 病 例 有 更 佳 的 妊 娠 過 程 及 更 理 想 的 胎 兒 體 重 ， 而 母 親 及 新 生 兒 的 最 後 住 院 花 費 當 然 也 較 少 。 住 院 期 間 ， 應 避 免 陰 道 指 診 ， 貧 血 須 要 矯 正 。 至 於 回 家 觀 察 的 病 人 應 考 慮 到 住 處 與 醫 院 的 距 離 、 交 通 狀 況 、 是 否 有 可 協 助 病 人 的 家 人 在 家 等 等 。 如 果 胎 兒 已 經 成 熟 ， 繼 續 期 待 療 是 不 明 智 的 ， 因 為 此 後 大 量 出 血 的 機 會 增 加 。 給 予 母 親 子 宮 鬆 弛 劑 以 遂 行 期 待 療 法 ， 除 了 硫 酸 鎂 外 已 證 實 無 實 際 意 義 ， 甚 至 有 增 加 母 親 危 險 之 慮 。
1959年 ， 即 已 有 人 建 議 使 用 子 宮 頸 環 紮 術 來 延 長 妊 娠 ， 以 期 獲 得 更 成 熟 的 胎 兒 ， 亞 維 亞 斯 氏 ( Arias) 曾 經 報 告 將 胎 兒 平 均 體 重 由 1812公 克 提 升 至 2709公 克 。
陰 道 生 產 ： 有 部 分 的 病 例 可 進 行 陰 道 生 產 。
實 施 陰 道 分 娩 的 因 素 包 括 ： 低 位 性 前 置 胎 盤 、 適 當 的 產 痛 、 無 法 存 活 的 胎 兒 或 胎 兒 已 經 死 亡 。 如 果 胎 盤 沒 有 嚴 重 的 阻 塞 產 道 ， 先 露 部 已 經 超 過 胎 盤 邊 緣 ， 陰 道 生 產 似 乎 很 安 全 。 如 果 能 有 效 的 監 視 產 程 ， 使 用 催 產 素 來 加 強 陣 痛 是 可 行 的 ， 但 催 產 素 有 潛 在 的 危 險 ， 因 為 會 使 胎 盤 附 著 的 子 宮 下 段 破 裂 的 機 會 增 加 。 如 果 不 能 有 效 的 監 視 產 程 ， 陰 道 分 娩 則 是 相 當 危 險 的 ， 另 外 若 胎 盤 附 著 相 當 於 薦 骨 岬 的 位 置 時 並 不 適 合 陰 道 分 娩 。 在 子 宮 後 壁 下 段 附 著 之 胎 盤 一 直 被 稱 為 "危 險 胎 盤 ( The dangerous placenta) "， 因 為 不 僅 產 前 不 易 診 斷 ， 另 外 在 胎 頭 下 降 時 直 接 由 臍 帶 進 入 胎 盤 的 部 位 擠 壓 臍 帶 。
剖 腹 生 產 ： 這 是 較 安 全 的 方 法 ， 如 果 胎 兒 已 成 熟 ， 母 親 並 無 休 克 或 胎 兒 窘 迫 時 ， 其 結 果 相 當 理 想 ， 不 過 完 全 達 到 這 個 理 想 的 情 形 不 多 。 如 果 不 馬 上 妊 娠 中 止 無 法 挽 救 胎 兒 或 改 善 母 親 狀 況 時 ， 應 迅 速 剖 腹 生 產 ， 在 充 足 備 血 及 全 身 麻 醉 應 以 全 身 麻 醉 時 是 很 安 全 的 。 麻 醉 為 最 佳 選 擇 ， 區 域 麻 醉 對 血 壓 有 不 良 影 響 。 子 宮 切 開 方 法 也 頗 多 爭 議 ， 如 能 避 開 胎 盤 仍 以 子 宮 下 段 橫 向 切 開 最 理 想 ， 也 有 人 主 張 子 宮 下 段 縱 向 切 開 。 傳 統 的 子 宮 縱 向 切 對 前 置 胎 盤 合 併 橫 位 時 是 較 佳 的 方 法 。 如 果 手 術 中 切 到 胎 盤 ， 應 迅 速 的 剝 開 ， 娩 出 胎 兒 ， 生 下 來 的 小 孩 須 注 意 是 否 有 失 血 現 象 ， 另 外 母 親 也 應 注 意 是 否 同 族 免 疫 發 生 ( Isoimmuniza-tion) 。 手 術 前 就 要 備 血 ， 一 般 1500毫 升 就 足 夠 了 。 子 宮 下 段 收 縮 力 一 般 較 差 ， 而 正 好 是 胎 盤 附 著 的 部 位 ， 失 血 會 較 多 。 手 術 切 痕 如 出 血 ， 可 以 褥 墊 式 縫 合 ( Mattress) 來 止 血 ， 如 果 止 血 困 難 ( 如 合 併 有 植 入 性 胎 盤 ) ， 則 須 考 慮 子 宮 全 切 除 ； 子 宮 次 全 切 除 因 不 能 止 住 由 子 宮 動 脈 的 子 宮 頸 分 枝 、 陰 道 動 脈 來 的 出 血 ， 故 無 法 代 替 子 宮 全 切 除 。 有 人 主 張 由 陰 道 做 一 深 部 子 宮 頸 角 結 紮 ， 可 配 合 子 宮 次 全 切 除 ， 因 為 這 種 結 紮 可 有 效 的 控 制 陰 道 動 脈 及 子 宮 頸 動 脈 的 出 血 、 不 過 它 有 極 高 的 危 險 會 傷 到 輸 尿 管 。
併 發 症 －
膜 性 胎 盤 ( Membranous placenta) ： 常 合 併 前 置 胎 盤 存 在 ， 發 生 率 在 單 胞 胎 約 在 0.2% 至 1.2% 左 右 ， 雙 胞 胎 大 約 10% 左 右 ， 三 胞 胎 則 有 50% 左 右 ， 而 當 膜 性 胎 盤 之 血 管 遊 走 至 子 宮 下 段 胎 頭 之 前 時 則 稱 為 前 置 血 管 ( Vasa previa) ( 見 圖 ) 這 些 血 管 破 裂 會 導 致 胎 兒 出 血 ， 或 僅 被 壓 迫 時 就 可 能 導 致 胎 兒 窘 迫 及 死 亡 。 周 產 期 死 亡 率 是 50% --60% ( 未 破 水 之 前 置 血 管 ) ， 已 破 水 時 則 升 高 至 75% ； 雙 胞 胎 時 之 第 一 個 胎 兒 的 死 亡 率 是 100% ， 第 二 個 胎 兒 是 55% 。 如 果 陰 道 出 血 經 Apt-Kleihauser-Betke test測 出 血 液 來 自 胎 兒 則 已 確 立 診 斷 ， 應 迅 速 的 進 行 剖 腹 生 產 ； 前 置 血 管 的 發 生 率 大 約 只 有 五 千 分 之 一 但 胎 兒 畸 形 佔 四 分 之 一 。
植 入 性 胎 盤 ： 發 生 的 原 因 是 胎 盤 在 子 宮 下 段 ， 無 足 夠 的 基 蛻 膜 而 植 入 子 宮 肌 層 ； 前 置 胎 盤 約 有 5-10% 合 併 植 入 性 胎 盤 ， 先 前 的 剖 腹 產 可 能 是 重 要 的 危 險 因 子 ； 有 58% -82% 最 後 以 剖 腹 生 產 加 上 子 宮 全 切 除 為 結 局 。
腦 性 麻 痺 ： 胎 兒 之 後 續 腦 性 麻 痺 ( Cerebral palsy) 可 能 和 母 體 出 血 、 早 產 、 缺 氧 、 酸 中 毒 和 胎 兒 貧 血 有 關 。
胎 兒 過 小 ： Chapman氏 和 Newton氏 都 曾 報 告 過 前 置 胎 盤 母 親 可 能 會 生 下 較 輕 的 嬰 兒 ， 和 子 宮 下 段 之 血 液 供 應 較 少 有 關 。
預 後 －
母 親 的 預 後 極 好 ， 不 過 要 注 意 的 是 有 些 病 例 合 併 有 植 入 性 胎 盤 及 胎 盤 早 期 剝 離 ( 11% ) 會 影 響 預 後 ， 在 洛 杉 磯 醫 院 從 1957-1968年 只 有 0.01% 的 母 親 死 亡 率 ( 6個 病 例 ) ， 其 中 五 個 病 例 是 死 於 植 入 性 胎 盤 。 胎 兒 的 死 亡 原 因 主 要 是 早 產 而 非 貧 血 或 缺 氧 ， 如 果 能 在 適 當 的 時 機 妊 娠 中 止 ， 提 供 較 好 的 新 生 兒 看 護 品 質 ， 等 待 性 的 處 理 等 措 施 ， 可 使 周 產 期 死 亡 率 下 降 至 5-6% 左 右 ， 如 果 胎 兒 能 渡 過 新 生 兒 期 ， 其 往 後 的 情 況 與 一 般 胎 兒 並 沒 有 什 麼 不 一 樣 。
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